Asthmatherapie – heute und morgen

…verschiedene Erscheinungsformen kennen

Das Wissen um die Entstehung des Asthmas hat sich stark verändert. Dachte man noch vor einigen Jahren, dass es sich um ein einziges Krankheitsbild handelt, weiß man heute, dass einem Asthma bronchiale verschiedene Phänotypen (Erscheinungsformen) zugrunde liegen können.

Im Nachgang des Bad Reichenhaller Pneumologie Kolloquiums sprach die Redaktion mit Professor Dr. Roland Buhl, Mainz.

Was ist unter Asthma Phänotypen zu verstehen? Welche Erscheinungsformen bzw. Subgruppen sind insbesondere von Bedeutung?

Im Grunde genommen sollte man Asthma nicht als eine Krankheit, sondern als ein bestimmtes, definiertes Beschwerdebild bezeichnen. Dieses Beschwerdebild geht immer mit einer anfallsartigen – also variablen – Luftnot und einer Brustenge einher und weist eine Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) und eine Entzündung der Bronchien auf.

Dem asthmatischen Beschwerdebild können jedoch verschiedene Ursachen zugrunde liegen. So, wie z. B. eine auftretende Luftnot Ausdruck einer Erkrankung des Herzens, der Lunge oder einer anderen vorliegender Erkrankungen sein kann, so können auch für die Entwicklung eines asthmatischen Beschwerdebildes unterschiedliche Grunderkrankungen verantwortlich sein.

Das allergische Asthma ist die Erscheinungsform des Asthmas bronchiale, die wir bisher am längsten und somit am besten kennen. Die vorliegenden Beziehungen sind hier absolut eindeutig. So kann z. B. eine Allergie auf bestimmte Pollen zu einem saisonalen allergischen Asthma führen. Fliegen die Pollen, auf die der Betroffene allergisch reagiert, und werden von ihm eingeatmet, kann sich ein asthmatisches Beschwerdebild entwickeln. Genauso verhält es sich bei einer Allergie gegen Tierhaare. Kommt der Betroffene z. B. mit der Katze des Nachbarn etwa durch Streicheln in direkten Kontakt, können sich kurze Zeit später typische asthmatische Beschwerden äußern, die über mehrere Tage anhalten.
Ein allergisches Asthma ist also ein Phänotyp, d. h. eine mögliche Form des Asthmas bronchiale.

In den vergangenen Jahren haben wir gelernt, dass neben dem allergischen Asthma weitere Ursachen bzw. weitere Phänotypen eines Asthmas vorliegen können.

Derzeit im Fokus der wissenschaftlichen Diskussionen steht insbesondere das sogenannte eosinophile Asthma.

Seinen Namen hat das eosinophile Asthma von einem roten Farbstoff, dem Eosin (aus dem Altgriechischen Eos = Morgenröte). Mit diesem Farbstoff lässt sich im Blut eine bestimmte Art von weißen Blutzellen, die sogenannten Granulozyten, anfärben. Wir kennen die Nutzung des Eosins übrigens auch von unseren Markern oder Filzstiften. Die Färbung der roten Stifte erfolgt ebenfalls durch den Farbstoff Eosin.

Mittels einer Laboruntersuchung des Blutes kann das Vorliegen eines eosinophilen Asthmas festgestellt werden.

Das eosinophile Asthma verläuft in der Regel schwergradiger als ein allergisches Asthma. Alleine aus diesem Grunde ist diesem Phänotypen eine besondere Bedeutung beizumessen. Die meisten Patienten benötigen eine hohe Dosis von Medikamenten, wie z. B. eine Gabe von Cortison in Form von Tabletten. Gegenüber der Verabreichung von Cortison per Inhalation, was so gut wie keine Nebenwirkungen verursacht, ist eine längerfristige Gabe von Cortisontabletten meist mit deutlichen Nebenwirkungen verbunden. In den vergangenen Jahren wurde intensiv daran geforscht, neue wirksamere Medikamente auch für diese Form des Asthmas zu entwickeln. Derzeit befinden sich in der Entwicklungsphase sogenannte Antikörper – hierbei handelt es sich um Eiweiße – die eine neue und bessere Therapieoption für die Behandlung des eosinophilen Asthmas ermöglichen werden. Durch den Wirkmechanismus der Antikörper werden – sehr vereinfacht ausgedrückt – die vermehrt auftretenden Eosinophilzellen im Blut „weggefangen“.

Besonders hervorzuheben ist auch die patientenfreundliche Darreichungsform der Antikörper. Die Verabreichung erfolgt einmal im Monat durch ein Einspritzen unter die Haut.

Diese medizinische Entwicklung wurde aktuell sogar in zwei parallelen Publikationen im wichtigsten medizinischen Fachjournal, dem New England Journal of Medicine, als ein herausragender Durchbruch in der Medizin gewürdigt.

Bis zur Zulassung der Medikamente und somit Anwendung in der täglichen Praxis wird es voraussichtlich noch etwa ein Jahr dauern. Doch dann haben wir Medikamente, die den Patienten mit einem eosinophilen Asthma deutlich besser helfen können.

Neben dem allergischen Asthma haben wir nun also mit dem eosinophilen Asthma einen weiteren Phänotypen identifiziert. Darüber hinaus wissen wir, dass es noch eine Reihe von weiteren Phänotypen gibt, mit denen wir uns in den kommenden Jahren intensiver auseinandersetzen werden. Momentan stehen jedoch insbesondere diese beiden Phänotypen im Vordergrund, da auch im Hinblick auf deren Behandlung große Fortschritte zu verzeichnen sind.

Sicher ist es nicht immer einfach, die unterschiedlichen Phänotypen eines Asthmas zu identifizieren. Wie werden die verschiedenen Erscheinungsformen diagnostiziert?

Beginnen möchte ich mit einem Vergleich – obwohl natürlich ein Auto nicht wirklich mit einem Patienten vergleichbar ist. Dennoch, nehmen wir beispielsweise einen VW Passat. Von außen betrachtet, sieht die Karosserie optisch gleich aus. Darunter kann sich allerdings einmal ein Dieselmotor, ein anderes Mal ein Benzinmotor oder auch ein Elektromotor verbergen. Und genauso verhält es sich mit einem Asthma bronchiale.

Von außen betrachtet, ist es eindeutig ein Asthma – sowohl für den Patienten, wie für den Arzt. Die Symptomatik ist identisch. In manchen Situationen bekommt der Patient schlechter Luft, die Brust wird eng. Er muss husten, die Bronchien reagieren empfindlich. Betrachtet man das Asthma jedoch „von innen“, stellt man fest, dass verschiedene mögliche Ursachen das Asthma bronchiale begünstigen können.

Anfang der 90er Jahre haben wir festgestellt, dass mittels Allergietestungen und Blutuntersuchungen auf Allergieeiweiße, wie dem Immunglobulin E (IgE), ein allergisches Asthma diagnostiziert werden kann. Etwa zwei Jahre hat es gedauert, bis sich diese diagnostischen Wege in der Praxis etabliert haben. Inzwischen kommen kaum noch Asthmapatienten in die Pneumologischen Zentren, die nicht bereits durch ihren Arzt auf Allergien getestet wurden.

Jetzt verfügen wir über eine weitere diagnostische Möglichkeit zur Differenzierung des Asthmas. Die Botschaft lautet daher ab sofort: Bei jedem Asthmapatienten muss bei der Labordiagnostik das Blut auf eosinophile Granulozyten untersucht werden.

Auch der Patient sollte an diese erweiterte Diagnostik denken und durchaus seinen Arzt darauf aufmerksam machen. Neben einem Allergietest sollte in Zukunft standardmäßig das Blut auf Immunglobulin E untersucht, ein Blutbild erstellt und die Anzahl und die Art der weißen Blutzellen bestimmt werden – insbesondere im Hinblick auf eosinophile Granulozyten.

Für einen Teil der Asthma-Patienten bedeutet dieser neue diagnostische Weg eine unmittelbare Behandlungskonsequenz. Da in der Vergangenheit das eosinophile Asthma nicht diagnostiziert werden konnte, wissen viele Patienten noch nicht, dass diese Form des Asthmas bei ihnen vorliegt. Erst die Fortschritte in der Medizin und das aktuelle Wissen um das eosinophile Asthma ermöglichen nun, das Asthma bronchiale differenzierter zu betrachten und dementsprechend zu therapieren.

Bei der Überarbeitung der wissenschaftlichen Leitlinie zum Asthma bronchiale wird die Bestimmung der eosinophilen Granulozyten als Empfehlung zur standardmäßigen Diagnostik berücksichtigt werden.

Haben die meisten Patienten mit einem eosinophilen Asthma einen schwereren Verlauf der Erkrankung?

Grundsätzlich kann man dies nicht sagen, denn Ausnahmen bestätigen die Regel. Hinsichtlich des typischen Profils eines Patienten mit einem eosinophilen Asthma kann man jedoch formulieren, dass hier nicht, wie dies bei einem allergischen Asthma der Fall ist, bereits im jugendlichen Alter eine Allergie diagnostiziert wurde. Bei einem eosinophilen Asthmatiker fangen die Beschwerden deutlich nach dem Jugendalter an. Manche Patienten, die bei mir vorstellig wurden, waren etwas über 20 Jahre alt, andere wiederum Anfang 40. Es handelt sich also um ein Asthma, das später im Leben einsetzt und das in der Regel schwerer zu behandeln ist. Bei den meisten Patienten ist mehr als ein Medikament zur Therapie notwendig und die Medikamente sprechen zudem nicht so gut an, wie dies bei anderen Asthmatikern der Fall ist. Ebenfalls typisch sind gehäuft auftretende Infekte, die schwerer ausfallen und häufig eine Therapie mit Cortisontabletten notwendig werden lassen.

Patienten mit diesen Merkmalen sollten unbedingt auf eosinophile Granulozyten untersucht werden. Ist die Anzahl der Eosinophile hoch, kann derzeit nur innerhalb einer Studie eine Therapie mit den bereits angesprochenen Antikörpern durchgeführt werden, da mit einer Zulassung der Medikamente erst in einem Jahr gerechnet werden kann.

Welche therapeutischen Möglichkeiten stehen bereits heute bei einem Asthma bronchiale zur Verfügung?

Bereits etwa 80 Prozent aller Patienten mit einem Asthma bronchiale können heute mit den derzeit zur Verfügung stehenden Medikamenten gut therapiert werden – und zwar so, dass die Betroffenen ein völlig normales Leben führen können. Bei den aktuell verfügbaren Medikamenten handelt es sich zum einen um bronchialerweiternde, d. h. Bronchien erweiternde, Medikamente und zum anderen um Medikamente, die die dem Asthma zugrunde liegende Entzündung bekämpfen, nämlich das inhalierbare Cortison.

Werden die Medikamente regelmäßig genommen – und hier möchte ich einen etwas „wunden“ Punkt ansprechen – können die Patienten ein völlig normales, beschwerdefreies Leben leben. Leider denken jedoch manche Patienten, wenn es ihnen nach einigen Wochen der Medikamenteneinnahme besser geht, dass sie geheilt sind und die Medikamente weglassen können. Doch Asthma bronchiale ist eine chronische, nicht heilbare Erkrankung und benötigt eine Dauertherapie. Dies bedeutet allerdings nicht, dass man immer Medikamente in hohen Dosen nehmen muss. Liegt z. B. ein saisonales allergisches Asthma vor, so ist in der Regel außerhalb der Saison nur eine geringfügige Medikation notwendig. Ein Asthmatiker wird man jedoch immer bleiben.

Ganz aktuell kann ich von einer Zulassung einer neuen Substanzklasse berichten, einem Medikament, das bisher nur bei COPD zugelassen war und nun auch für das Asthma bronchiale verfügbar ist. Es handelt sich um die Substanzklasse der Anticholinergika, einem bronchienerweiternden Wirkstoff, und hier speziell um die Substanz Tiotropium.

Mit dieser Substanz hat der behandelnde Arzt nun eine weitere Option als Alternative, wenn z. B. ein Patient ein bestimmtes Medikament nicht verträgt oder ein ergänzendes Medikament notwendig ist, wie z. B. bei Patienten mit einer schwereren Erkrankung.

Bei besonders schweren Fällen besteht zudem die Möglichkeit, wie bereits angesprochen, einer Therapie mit Antikörpern – derzeit allerdings ausschließlich innerhalb von Studien.

Die aktuelle wissenschaftliche VersorgungsLeitlinie Asthma hat eine Gültigkeit bis zum 31.12.2014. Werden die Phänotypen und deren differenzierte Therapie bereits Berücksichtigung finden bei der Aktualisierung der Leitlinie?
Und ist auch eine Überarbeitung der Asthma Patientenleitlinie für 2015 vorgesehen?

Die wissenschaftliche Leitlinie befindet sich derzeit in der Überarbeitung. Die Überarbeitung ist mit sehr intensiven und systematischen Literaturrecherchen und vielen weiteren Aktivitäten wie z. B. einer Leitlinienkonferenz verbunden. Doch ich bin sehr zuversichtlich, dass wir Anfang 2015 – möglicherweise zum Pneumologiekongress im März in Berlin – die aktualisierte Version der VersorgungsLeitlinie Asthma vorstellen können.

Hintergrundinformationen Arzneimittel

Antikörper
Bei Antikörpern handelt es sich um eine Wirkstoffgruppe der sogenannten monoklonalen Antikörper. Antikörper sind immunologisch, d.h. zur Abwehr von Krankheitserregern, aktive Proteine. Monoklonal bedeutet, dass die Antikörper von einer Zelllinie bzw. einer Zellgruppe produziert werden, die alle von demselben B-Lymphozyten – einem speziellen weißen Blutkörperchen, das als einziges Antikörper bilden kann – abstammen und somit quasi einen Zellklon darstellen.

Monoklonale Antikörper können auf verschiedene Weise immunstärkend oder immunschwächend gegen Zellen oder Zellbestandteile wirken. Monoklonale Antikörper finden bei verschiedenen Erkrankungen Anwendung wie z. B. als Zytostatika in der Krebstherapie, bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Osteoporose.
Im Hinblick auf Asthma bronchiale werden monoklonale Antikörper zur Neutralisierung des IgE (Immunglobulin E) eingesetzt.

Tiotropium
Am 18. September 2014 wurde Tiotropium für die Behandlung bei schwerem Asthma zugelassen. Das lang wirksame, mindestens 24 Stunden bronchienerweiternde Medikament (Anticholinergikum) ist zugelassen für die zusätzliche Therapie von erwachsenen Patienten, die trotz einer Basistherapie noch symptomatisch sind und im Vorjahr mindestens eine erhebliche plötzliche Verschlechterung (Exazerbation) hatten.

Die Anwendungserweiterung (Indikationserweiterung) des bisher nur zur Behandlung der COPD eingesetzten Medikamentes basiert auf einem umfangreichen sogenannten Phase-III-Studienprogramm. Die Studien konnten belegen, dass sich die asthmatischen Beschwerden um 68 Prozent verbesserten und sich das Risiko für eine Exazerbation des Asthmas um 31 Prozent reduzierte.

Tiotropium wird über den Inhalator Respimat® verabreicht.

per definitionem …

eosinophile Granulozysten sind spezielle weiße Blutzellen bzw. Leukozyten, die an der Immunabwehr, besonders bei allergischen Reaktionen, beteiligt sind. Eosinophile werden im Knochenmark gebildet.

Die wichtigste Ursache für eine Eosinophilie, also eine Erhöhung der Anzahl der eosinophilen Granulozyten im Blut, sind Allergien und zwar vor allem IgE-bedingte Überempfindlichkeitsreaktionen.

Immunglobulin E, abgekürzt IgE, auch IgE-Antikörper genannt, sind ebenfalls spezielle weiße Blutzellen. IgE gehören zur Familie der Immunglobuline und sind Eiweiße, die zum Abwehrsystem des Körpers zählen. IgE spielen insbesondere eine Rolle bei der Abwehr von Wurminfektionen sowie bei Allergien.

IgE-Moleküle findet man unter anderem auf den Zellmembranen der eosinophilen Granulozyten.

Herausgeber:
Patienten-Bibliothek – Atemwege und Lunge
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Interview Professor Buhl/Text:
Sabine Habicht, Redaktionsleitung Patienten-Bibliothek