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Update NIV und invasive Beatmung

Artikel aus der Zeitschrift Patienten-Bibliothek / COPD in Deutschland – Winter 2017
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Leitlinie und strukturelle Versorgung

Der jährliche Kongress der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Außerklinische Beatmung (DIGAB) fand in diesem Jahr in Köln statt. Über neue Entwicklungen, strukturelle Versorgung und die aktuelle Leitlinie zur nicht-invasiven und invasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz sprachen wir mit Dr. Jens Geiseler, Klinikum Vest, Chefarzt der Klinik IV für Pneumologie, Beatmungs- und Schlafmedizin in Marl.


Invasive Beatmung = Tubusbeatmung über den Mund oder Beatmung über einen direkt geschaffenen Weg (z. B. Trachealkanüle) in die Luftröhre

Nicht-invasive Beatmung (NIV) = Maskenbeatmung mit entsprechend notwendigem Beatmungsdruck

Ventilatorische Insuffizienz = Schwäche der Atempumpe (bestehend aus Atemzentrum, motorischen Nerven zur Atemmuskulatur, Einatemmuskulatur und knöcherner Brustkorb)


 

Mit welchen Entwicklungen hat sich der Kongress insbesondere befasst?
05_Foto-Geiseler-300x280 Update NIV und invasive BeatmungWie in jedem Jahr, ist der DIGAB Kongress eine viel genutzte Plattform für intensive Gespräche zwischen Betroffenen, Ärzten, Angehörigen, Therapeuten und zum Teil auch Kostenträgern.
Gemeinsame Projekte wurden vorgestellt, andere fanden hier ihren Anfang. Ein neuer Vorstand konnte begrüßt werden. Dr. med. Simone Rosseau, Ärztliche Leiterin des Brandenburger Lungen- und Beatmungszentrums in Potsdam/Bad Belzig ist aktuell Präsidentin der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung und Präsident-elect der nächsten Periode wird Dr. med. Martin Bachmann, Chefarzt des Pneumologischen Beatmungszentrums Hamburg-Harburg.

Um die Arbeit der DIGAB möglichst effizient weiter zu entwickeln, wurden erstmals Sektionen mit Schwerpunktthemen gegründet, deren Sektionssprecher als Mitglieder des erweiterten Vorstandes fungieren. Die Sektionsleiter sind aufgefordert, konkrete Konzepte für ihren Bereich zu erarbeiten, um eine zügige Ausgestaltung der einzelnen Sektionen voranzutreiben. Auch die Bildung einer Sektion für Angehörige wurde vorgeschlagen. Wir hoffen, dass sich eine ausreichende Anzahl von Mitgliedern engagieren wird, damit diese Sektion tätig werden kann. Gerade bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen oder einer schweren COPD agieren Angehörige auch in der Öffentlichkeit immer mehr. Daher wäre es sehr begrüßenswert, dass diese Sektion mit Leben erfüllt wird.

In diesem Jahr wählte die DIGAB für die Kongressveranstaltungen ein neues Format. Neben den üblichen Workshops fanden international besetzte Symposien statt, die sich neben den verschiedenen Krankheitsbildern auch mit deren struktureller Versorgung auseinandersetzten. Um länderspezifische Vergleiche herzustellen, nahmen Gäste aus Australien, den Niederlanden, Italien und England teil.

Am Beispiel COPD zeigte sich, dass die außerklinische Maskenbeatmung (NIV) in Australien und den Niederlanden noch eine deutlich untergeordnete Rolle spielt, im Gegensatz zu Deutschland. Auch in England war man der Indikation NIV bei COPD früher eher kritisch eingestellt, was sich inzwischen aufgrund einer Reihe von Studien jedoch gewandelt hat.
In Köln wurde vor allem eine ganz aktuell publizierte Studie (Murphy, Journal JAMA) diskutiert, die erstmals während des Europäischen Pneumologen-Kongresses (ERS) 2017 vorgestellt wurde. Gegenstand der Untersuchungen in der Murphy-Studie waren Patienten, die aufgrund einer akuten Exazerbation (Verschlechterung) stationär ins Krankenhaus aufgenommen werden und akut mittels nicht-invasiver Beatmung behandelt werden mussten. Lag bei den Patienten auch zwei Wochen nach der akuten Situation eine Hyperkapnie (erhöhter Kohlendioxidgehalt im Blut) vor, war die Indikation einer nicht-invasiven Beatmung gegeben. Die Studienergebnisse konnten belegen, dass die Zahl der Wiederaufnahmen ins Krankenhaus durch den Einsatz einer NIV extrem reduziert werden konnte.

Die „Number needed to treat“ zeigte, dass bei einem von sechs behandelten Patienten eine Wiederaufnahme in den ersten 4-6 Wochen nach Entlassung aus dem Krankenhaus vermieden werden konnte – eine phantastische Zahl. Dieser Effekt ist vergleichsweise fast so gut, wie der Effekt einer Akutbeatmung während einer Exazerbation.

Number needed to treat = Die Anzahl der notwendigen Behandlungen ist eine statistische Maßzahl, die angibt, wie viele Patienten pro Zeiteinheit mit der Testmethode behandelt werden müssen, um das gewünschte Therapieziel zu erreichen.

Die strukturelle Versorgung der außerklinisch beatmeten Patienten wird sowohl hinsichtlich der Organisation als auch der Qualifikation der Pflegekräfte in den einzelnen Ländern sehr unterschiedlich gestaltet. Grundsätzlich stellt sich in allen Ländern die Frage, wie die immer größer werden Zahl nicht-invasiver Maskenbeatmungen, aber auch den invasiv beatmeten Patienten, die kontinuierlicher Pflege bedürfen, zukünftig zu versorgen ist.

Daten aus dem Jahr 2016 (Dr. Eckehard Frisch, Vortrag auf dem Deutschen Pflegetag) dokumentieren, dass in Deutschland etwa 85 % der Patienten, die über eine Trachealkanüle invasiv beatmet werden, von nicht spezialisierten Intensivstationen direkt in eine außerklinische Intensivbeatmungspflege verlegt werden.
Mehrere Studien der WeanNet-Datenbank – WeanNet ist das Kompetenznetzwerk pneumologischer Weaning-Zentren und gehört zur Sektion 5 der DGP, Intensiv- und Beatmungsmedizin-eine der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) angeschlossene Organisation – in der sich viele pneumologische Weaning-Zentren, darunter alle zertifizierten Zentren befinden, konnten jedoch zeigen, dass etwa 50-60 % der Patienten, die von anderen Krankenhäusern bereits als nicht von der invasiven Beatmung entwöhnbar erklärt wurden, in einem spezialisierten Weaningzentrum dennoch meist innerhalb eines Aufenthaltes von 2-4 Wochen – manchmal dauert es allerdings auch sehr viel länger – erfolgreich entwöhnt wurden.

Ein großer Teil dieser Patienten konnte gänzlich ohne Beatmung nach Hause entlassen werden – teilweise mit einer Sauerstoff-Langzeittherapie und ein kleinerer Teil von etwa 40 % mit einer nicht-invasiven Maskenbeatmung.

Nur etwa 20 % der Patienten blieben weiterhin invasiv beatmet. Ein weiterer Teil der Patienten verstarb aufgrund unterschiedlichster Faktoren wie Komplikationen der Grunderkrankung, Begleiterkrankungen oder persönlicher End-of-Life-Vorstellungen.

Die wissenschaftliche Leitlinie zur nicht-invasiven und invasiven Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz wurde überarbeitet und im Juli 2017 veröffentlicht. Welche Neuerungen sind insbesondere zu benennen?

Aufgrund der neuen Datenlage betreffen die Veränderungen insbesondere die Indikationsstellung der nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei COPD. Im Vergleich zur Leitlinie aus dem Jahr 2010 haben wir heute einen deutlichstärkeren Nachweis (Evidenz) dafür, dass diese Therapie wirksam ist. Unter anderem zeigt uns dies die inzwischen sehr bekannte Studie von Köhnlein aus Leipzig, die 2014 veröffentlicht wurde. Aber ebenso haben wir in den Studien von Struik 2015 und Murphy 2017 gesehen, dass die Patienten bereits bei einer erstmaligen hyperkapnischen Exazerbation nicht-invasiv beatmet werden sollten. Ebenso sollten nochmals zwei Wochen nach Abklingen der akuten Situation die Kohlendioxidwerte überprüft werden, um dann, bei Überschreiten des CO2-Wertes über 53 mmHg, weiterhin die nicht-invasive Beatmung einzusetzen, da so eine stationäre Wiederaufnahme in ein Krankenhaus – in der Regel innerhalb von 4-6 Wochen nach Exazerbation – zu vermeiden wie bereits eingangs beschrieben.

Der Einsatz der NIV bedeutet in diesem Zusammenhang nicht nur für die Patienten eine deutliche Verbesserung der Erkrankungssituation, sondern für unser Gesundheitswesen darüber hinaus, eine erhebliche Reduktion der Therapiekosten, die bei einer stationären Beatmungstherapie um ein Vielfaches höher liegen als bei einer außerklinischen nicht-invasiven Beatmung.

Eine weitere wichtige Neuerung der Leitlinie betrifft die Qualifikation und Hygiene in der Pflege von invasiv außerklinisch beatmeten Patienten bei einem Weaningversagen.
Hierzu wurde ein gänzlich neues Kapitel innerhalb der Leitlinie unter Federführung von Dr. Simone Rosseau; Bad Belzig; Professor Dr. Michael Dreher, Aachen und mir selbst formuliert.

Invasiv beatmeten Patienten können wir derzeit drei mögliche Versorgungsformen anbieten. Eine Pflege zu Hause mit einer quasi 1:1 Versorgung, d. h. ein Patient und einem Pfleger. Eine Variante, die lange Zeit vor allem im Großraum München bevorzugt wurde. Weiterhin besteht die Möglichkeit einer Pflege innerhalb von Intensivpflegeheimen.

Eine Variante, die häufig von den Krankenkassen bevorzugt wird, da hier eine Höchstgrenze der Bezuschussung vorgeschrieben ist und somit die fehlende Differenz der Kosten von Patient bzw. Angehörigen aufgebracht werden muss. Bei der Differenz kann es sich jedoch durchaus um einen monatlichen Betrag von bis zu € 4.500 handeln. Bei der dritten Möglichkeit handelt es sich um eine Wohngruppenversorgung, bei der die Krankenkassen weitestgehend alle Kosten targen. Lediglich die Mietkosten sind von Patient bzw. Angehörigen zu übernehmen. Somit liegen diese zu übernehmenden Kosten etwa in einem Rahmen von einem 1/3 bis einem 1/4 der Beträge, die in einem Pflegeheim zu bezahlen wären.

Aus Sicht der Kostenträger ist somit das Pflegeheim die beste Option. Aus Sicht der Patientenmobilisierung und aufgrund des besseren Verhältnisses der zu betreuenden Patientenzahl zur Anzahl der zur Verfügung stehenden Pflegekräfte ist eher eine Wohngruppe zu bevorzugen. Allerdings fallen Wohngruppen nicht unter das Heimstättengesetz und somit nicht unter die dort implementierten Hygienevorschriften. Um ein Übertragungsrisiko von Erregern zu vermeiden, ist die Einhaltung von Hygienestandards bei invasiv beatmeten Patienten allerdings von immenser Bedeutung. Hier gehe ich jedoch davon aus, dass sich die Gesetzgebung in Zukunft entsprechend anpassen wird.

Hinweis: Weitere aktuelle Informationen zur NIV und auch zur LOT finden Sie von Dr. Jens Geiseler in der Frühjahrsausgabe 2018.

 

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