COPD: Diagnostische Verfahren

Artikel aus der Zeitschrift Patienten-Bibliothek / Atemwege und Lunge – Herbst 2018
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Erkennen, abgrenzen, kontrollieren

Bevor das Bestehen sowie der Schweregrad einer Erkrankung festgestellt werden können, ist eine umfassende Diagnostik notwendig. Die Untersuchungen beinhalten eine Reihe von standardisierten Methoden, die helfen, eine Diagnose zu erfassen, auf der anschließend die therapeutischen Maßnahmen basieren.

Trotz umfassender Diagnostik ist es jedoch nicht immer einfach, eine klare, eindeutige Diagnose zu stellen. Dies kann unter anderem an vorhandenen Symptomen liegen, die bei mehreren Erkrankungen gleichermaßen auftreten können, was z. B. bei COPD und Asthma möglich ist. Um ein Krankheitsbild trotz ähnlicher Symptome möglichst eindeutig zu verifiziert, werden eine erweiterte Diagnostik und eine Differenzialdiagnostik zur Abgrenzung durchgeführt. Allerdings kann in manchen Fällen sowohl ein Asthma als auch eine COPD vorliegen.

Wird die Diagnose einer chronischen Lungenerkrankung gestellt, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen notwendig, um die Situation der Erkrankung so stabil wie möglich zu halten – auch im Rahmen dieser Termine werden diagnostische Verfahren angewandt.

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Im Gespräch mit Professor Dr. Christian Taube, Direktor der Klinik für Pneumologie Universitätsmedizin Essen – Ruhrlandklinik, erfahren wir mehr über diagnostische Verfahren bei Lungenerkrankungen, mit dem Schwerpunkt COPD und Lungenemphysem.

Die Anamnese, d.h. das Gespräch zwischen Arzt und Patient mit sorgfältiger Befragung des Patienten zwecks Erfassung des Gesundheitszustandes und der Krankengeschichte, bildet die Grundlage der Diagnostik. Warum nimmt das Arzt-Patienten-Gespräch diesen Stellenwert ein und welche Informationen sind für den Lungenfacharzt von besonderer Bedeutung?

Über das persönliche Gespräch mit dem Patienten können wir im Rahmen der Krankheitsgeschichte und der Schilderung der aktuellen Symptome viele wertvolle Informationen gewinnen, die erste wichtige Hinweise auf die möglicherweise zugrunde liegende Erkrankung liefern.

Wesentliche Informationen innerhalb der Krankheitsgeschichte sind beispielsweise frühkindliche Erkrankungen oder Erkrankungen im Jugend- bzw. heranwachsenden Alter, vorliegende Allergien ebenso wie Rauchgewohnheiten.

Das Beschwerdebild sollte so genau wie möglich beschrieben werden. Hilfreich sind dabei Fragestellungen wie z. B. „Welche Beschwerden treten konkret im Einzelnen auf? Wann treten die Beschwerden auf und in welcher Situation?“

Ärztliche Berichte von bereits bestehenden Erkrankungen, Behandlungen oder Krankenhausaufenthalten, die der Patient zum Termin mitbringen sollte, können zudem bei der Einschätzung der aktuellen Situation hilfreich sein.

Nach der Anamnese erfolgt in der Regel die körperliche Untersuchung. Welche Merkmale sind hierbei vor allem von Bedeutung?

Bei einer körperlichen Untersuchung können wir bereits durch die sog. Inspektion, d.h. die Betrachtung des Patienten, hilfreiche Informationen erhalten. Blaue Lippen oder Finger (Zyanose) sind beispielsweise mögliche Anzeichen einer verminderten Sauerstoffversorgung. Ein typisches äußerliches Merkmal ist auch der sog. Fassthorax, ein kurzer und breiter, fassförmiger Brustkorb, der sich infolge einer zunehmenden Lungenüberblähung bei einem Emphysem entwickeln kann und dessen Beweglichkeit eingeschränkt ist.

Bei einer Perkussion wird die Lunge abgeklopft, wodurch wir z. B. Informationen über die Lungengrenzen in Abhängigkeit zur Atmung erhalten, ebenso wird der „Klopfschall“ überprüft. Klingt der Klopfschall etwa laut und hohl, so kann dies auf ein Lungenemphysem deuten.

Bei einer Auskultation wird die Lunge mit dem Stethoskop abgehört, d.h. wir hören vorhandene Atemgeräusche. Ein Giemen, ein hochfrequentes Geräusch ähnlich einem Pfeifen, bei der Ausatmung, kann beispielsweise auf eine Verengung der Bronchien hinweisen.

Die Befunde der körperlichen Untersuchung können wir mit Charakteristika bestimmter Erkrankungen in Verbindung bringen, was uns bei der Beurteilung und Entscheidung, welche weiteren diagnostischen Verfahren angewandt werden sollten, hilft.

Unterschiedliche Lungenfunktionsverfahren (Lufu) stehen zur Verfügung, eines davon ist die Spirometrie.

Was sollten Patienten über die Spirometrie wissen? Mittels Spirometrie werden die Lungenvolumina erfasst. Hierbei wird die Menge an Luft gemessen, die ein Patient maximal einatmen kann (Vitalkapazität = VC) und ebenso die Menge an Luft, die ein Patient forciert, d.h. möglichst kraftvoll maximal innerhalb einer Sekunde ausatmen kann (Einsekundenkapazität = FEV1).

Die Werte geben Aufschluss darüber, ob eine Ventilationsstörung, also eine Atmungsstörung bzw. Störung der Lungenbelüftung vorliegt. Auch kann anhand der Werte unterschieden werden, ob es sich um eine obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung handelt.

Bei einer obstruktiven Ventilationsstörung sind die Atemwege verengt, wodurch die Atmung erschwert wird. Zu den obstruktiven Lungenerkrankungen zählen Asthma, COPD und Lungenemphysem.
Bei einer restriktiven, eingeschränkten Ventilationsstörung verringert sich hingegen die Dehnbarkeit der Lunge bzw. des Brustkorbs. Erkrankungen wie beispielsweise Lungenfibrose (Lungenverhärtung) oder Pleuraerguss (Flüssigkeitsansammlung im Lungenspalt) können die Ursache sein.

Besteht der Verdacht einer Lungenerkrankung, sollte eine Spirometrie immer als Basisuntersuchung erfolgen.

Welche ergänzenden Lungenfunktionswerte können mittels einer Bodyplethysmographie erfasst werden und wann sollte dieses Verfahren angewendet werden?

Eine Bodyplethysmographie (Ganzkörperplethysmographie) sollte im weiteren Verlauf bei allen chronisch erkrankten Lungenpatienten durchgeführt werden, insbesondere jedoch bei schwergradig erkrankten Patienten.

Diese, auch als große Lungenfunktionsmessung bezeichnete Untersuchung, ermöglicht die Erfassung einer Vielzahl weiterer wichtiger Messparameter, die – im Gegensatz zur Spirometrie – zudem unabhängig von der Mitarbeit des Patienten ermittelt werden können.

Neben den Basiswerten Vitalkapazität und FEV1-Wert, kann eine Bodyplethysmographie beispielsweise den Atemwegswiderstand, also das Ausmaß der Verengung der Atemwege anzeigen. Ein wichtiger Parameter, der in Zusammenhang mit einer COPD ein möglicherweise auftretendes
Lungenemphysem erfassen kann. Wichtig auch deshalb, weil die mit einem Lungenemphysem einhergehende Überblähung die körperliche Leistungsfähigkeit am deutlichsten beeinflusst.

Weitere wichtige Parameter im Hinblick auf ein Lungenemphysem sind das Residualvolumen (RV) – also das Volumen, das nach maximaler (forcierter) Ausatmung noch in der Lunge verbleibt und nicht ausgeatmet werden kann – sowie das intrathorakale Gasvolumen (TGV, ITGV) – das Volumen, das sich nach normaler Ausatmung noch in der Lunge befindet. Diese Messwerte dokumentieren also, wie viel Luft nach erfolgter Ausatmung noch in der Lunge verbleibt.

11_Taube-Prof._SL-250x300 COPD: Diagnostische VerfahrenBodyplethysmographie

Eine (Ganzkörperplethysmographie) besteht aus einer Kabine, die äußerlich einer Telefonzelle ähnlich ist. 

Diese Kabine wird luftdicht verschlossen, wenn der Patient dort Platz genommen hat. Bei ruhiger Atmung kann nun aus den Druckschwankungen in der Kabine, die durch die Atmung des Patienten ausgelöst werden, und den Fluss- und Druckschwankungen am Mundstück auf das gesamte Lungenvolumen geschlossen werden. Es wird die sogenannte totale Lungenkapazität (TLC) berechnet. 

Weiterhin kann durch die in dem Ganzkörperplethysmographen entstehenden
Atemschleifen erkannt werden, ob in Ruheatmung eine Verengung der Bronchien vorliegt und ob bei jedem Atemzug eine vermehrte Kraftanstrengung zur Atmung erforderlich ist.
Quelle:
ABC der Atemwege, Lungeninformationsdienst und Deutsche Atemwegsliga e.V.
www.atemwegsliga.de
 

Die Rückführbarkeit (Reversibilität) der Bronchienverengung und auch die Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) der Atemwege kann durch Testungen nachgewiesen werden. Welche Bedeutung haben diese beiden Verfahren?

Bei einem Reversibilitätstest werden zwei Messungen des FEV1-Wertes vorgenommen. Einmal vor der Inhalation eines rasch wirksamen bronchienerweiternden Medikamentes und einmal kurz nach Einnahme des Medikamentes. In der Vergangenheit wurde der Test eingesetzt,
um ein Asthma von einer COPD zu unterscheiden. War ein Rückgang der Verengung zu verzeichnen, deutete dies eher auf ein Vorliegen eines Asthmas, blieb die Verengung bestehen, deutete dies eher auf eine COPD. Allerdings konnte der Test diese erwünschten Nachweise nicht wirklich leisten, so dass der Reversibilitätstest in den vergangenen Jahren an Bedeutung verlor.

Zwei Nachweise kann ein Reversibilitätstest allerdings erbringen: Er dokumentiert zum einen, ob eine Verengung der Atemwege vollständig rückführbar ist, also eine komplette Reversibilität vorhanden ist. Und zum anderen erfolgt die Erfassung der Einschränkung der Lungenfunktion bei Patienten mit einer möglichen COPD immer erst nach Gabe eines Bronchodilatators, so dass bei vorliegenden Normwerten der Rückschluss gezogen werden kann, dass keine COPD vorliegt.

Bei der zweiten Untersuchung handelt es sich um einen Hyperreagibilitätstest, also eine Testung hinsichtlich der Überempfindlichkeit der Atemwege. Dieser Test ist insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf Asthma wichtig. Kann keine bronchiale Überempfindlichkeit nachgewiesen werden, ist die Diagnose Asthma sehr unwahrscheinlich.

Allerdings kann eine bronchiale Hyperreagibilität auch bei Patienten mit einer COPD vorkommen. Dies ist in sofern wichtig zu wissen, als dass bei COPD-Patienten mit einer Überempfindlichkeit der Bronchien im weiteren Verlauf der Erkrankung eine verstärkte jährliche Abnahme der Lungenfunktion auftreten kann. Der Einsatz einer zusätzlichen antientzündlichen Therapie mit Cortison kann bei diesen Patienten sinnvoll sein.

Was sollte ein Patient zur Blutgasanalyse wissen?

Eine Blutgasanalyse sollte bereits Bestandteil einer jeden initialen Erstuntersuchung bei COPD und Lungenemphysem sein. Mittels Blutgasanalyse werden die beiden wichtigen Parameter des Sauerstoff- und des Kohlendioxidgehaltes im Blut gemessen.

Anhand des Sauerstoffpartialdrucks (PaO2) kann festgestellt werden, ob eine Unterversorgung vorliegt und eine zusätzliche Gabe von Sauerstoff erfolgen muss. Wichtig zu wissen: eine Unterversorgung mit Sauerstoff kann insbesondere zu einer Rechtsherzproblematik (einer nicht ausreichenden Pumpleistung des rechten Herzmuskels) führen.

Anhand des Kohlendioxidpartialdrucks (PaCO2) kann die Funktion der Atempumpe bzw. der Atemmuskulatur beurteilt werden. Ist der Kohlendioxidgehalt zu hoch, kann dies ein Hinweis dafür sein, dass z. B. eine Therapie mit einer nicht-invasiven Beatmung notwendig ist.

Bei einer akuten Verschlechterung mit stationärem Krankenhausaufenthalt muss unbedingt immer eine Blutgasanalyse erfolgen. Denn liegt eine akute Atemmuskelschwäche vor, muss unverzüglich eine nicht-invasive Beatmung erfolgen – in dieser Situation eine lebensrettende Maßnahme!

Blutgasanalyse (BGA)

Die Blutgasanalyse wird in Ruhe durchgeführt, kann ggf. jedoch auch unter Belastung in Verbindung mit einem 6-Minuten-Gehtest oder der Ergospirometrie (Spirometrie auf dem Fahrrad-Ergometer oder Laufband) vorgenommen werden. 

Über den Sauerstoff- und Kohlendioxidpartialdruck zur Beurteilung der Atemfunktion hinaus, können der ph-Wert und der Säure-Basen-Haushalt im Blut ermittelt werden, deren Erhöhung auf eine Problematik bei der Sauerstoffaufnahme deuten kann.

Das Blut für die Blutgasanalyse wird zumeist aus dem Ohrläppchen, kann aber auch aus dem Unterarm- oder der Oberschenkelarterie entnommen werden.
Erniedrigung des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks PaO2 < 60 mmHg
Erhöhung des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks PaCO2 > 45 mmHG.
Quelle:
Diagnostik …bei obstruktiven Lungenerkrankungen, COPD – Deutschland e.V.
www.copd-deutschland.de

Wann ist die Durchführung von bildgebenden Verfahren wie Röntgen und/oder Computertomographie ergänzend erforderlich?

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs in zwei Ebenen (eine Aufnahme von hinten nach vorne mit der Strahlenquelle im Rücken sowie eine Aufnahme von der Seite) gehören zur Basisuntersuchung bei Lungenerkrankungen.

Aufgrund seiner größeren Detailgenauigkeit ergänzt oder ersetzt das Thorax-CT (Computertomograph) bei COPDPatienten oftmals das Röntgen-Thorax. Zudem hat es beim CT sehr viele neue Entwicklungen gegeben.

Mit einem CT kann die Zerstörung des Lungengewebes bei einem Lungenemphysem detailgenau abgebildet werden. Ebenso kann die Verteilung des Emphysems, das sich immer auf einige Areale des Lungengewebes bezieht, festgestellt werden. Eine entscheidende Voraussetzung, um bei Patienten mit einem schwergradigen Emphysem zu erkennen, ob eine Eignung für eine operative oder interventionelle Lungenvolumenreduktion als Therapieoption vorhanden ist.

Weiterhin können mittels CT auch kleinere Veränderungen nachgewiesen werden, im Gegensatz zum Röntgenbild. Eine Option, die insbesondere bei COPD-Patienten, die sehr lange und sehr viel geraucht haben und dadurch ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Lungenkarzinoms aufweisen, von Bedeutung ist.

Bereits seit längerer Zeit wird auf wissenschaftlicher Ebene über die Möglichkeit eines CT-Screenings bei Hochrisikopatienten zur Früherkennung eines Lungenkarzinoms diskutiert.
Aktuelle Entwicklungen hinsichtlich neuer Studiendaten aus den Niederlanden, die eine deutliche Reduktion der Mortalität (Sterblichkeit) nachweisen sowie Änderungen in entsprechend notwendigen Richtlinien für ein Screening, deuten an, das ein Früherkennungsprogramm möglicherweise Realität wird.

Welche diagnostischen Verfahren finden bei den regelmäßigen Untersuchungen zur Verlaufskontrolle bei COPD und Lungenemphysem Anwendung?

Basis einer jeden Kontrolluntersuchung ist die Überprüfung der Lungenfunktion, um mögliche Veränderungen nachzuweisen. Ein Röntgenbild sollte lediglich durchgeführt werden, wenn der Patient über zunehmende Beschwerden berichtet.
Ebenfalls empfehlen würde ich immer die Durchführung einer Blutgasanalyse.

Besonders hilfreich für den Arzt ist die möglichst schriftliche Dokumentation des Patienten über besondere Ereignisse in der Zeit seit der letzten Untersuchung. Ist z. B. eine Antibiotikabehandlung notwendig gewesen, wenn ja, welches Antibiotikum wurde wie lange verordnet. Ebenfalls sollten Symptomverschlechterungen notiert werden, insbesondere wenn der Einsatz des Bedarfssprays oder weiterer Medikamente erforderlich war.

Ereignisse dieser Art geben dem Arzt Hinweise über die aktuelle Situation des Patienten und nehmen ggf. Einfluss auf die medikamentöse Therapie.

Welche Hilfsmittel können Patienten bei der Selbstkontrolle unterstützen?

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Peak-Flow-Meter
Bei Patienten mit einer stabilen COPD variieren die gemessenen Werte eines Peak-Flow-Meters nur minimal, so dass eine Messung kaum Informationen liefert. Mit einem Peak-Flow-Meter wird die maximale Strömungsgeschwindigkeit der Atemluft während der Ausatmung bestimmt.

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Selbstmessung Lungenfunktion
Allerdings stehen Messgeräte zur Selbstmessung der Lungenfunktion bzw. des FEV1-Wertes zur Verfügung. Verschlechtern sich die FEV1-Werte deutlich, kann dieser Warnhinweis genutzt werden, um rechtzeitig Interventionen einzuleiten, sodass möglicherweise eine akute Verschlechterung verhindert werden kann.

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Pulsoximeter
Ein Pulsoximeter ermöglicht zumindestens einen Hinweis auf die aktuelle Situation der Sauerstoffsättigung im Blut.
Bei der Pulsoximetrie wird die Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes über Lichtabsorption bzw. Lichtremission (Photometrie) bei Durchleuchtung der Haut gemessen. Darüber hinaus wird der Puls (Herzfrequenz) ermittelt.

Die Normwerte der ermittelten Sauerstoffsättigung eines Pulsoximeters liegen im Bereich von 97 bis 100 %. Als behandlungsbedürftig gelten Werte von etwa 90 % und weniger.

Allerdings sind die Werte des Pulsoximeters in keiner Weise vergleichbar mit denen des gelösten Sauerstoffs bei einer Blutgasanalyse. Dennoch ermöglicht das Pulsoximeter einen Hinweis darauf, ob in Belastungssituationen ein deutlicher Abfall der Werte zu verzeichnen ist. Werden die Messwerte vom Patienten gut dokumentiert, können diese evtl. dazu beitragen zu entscheiden, ob eine Sauerstofftherapie notwendig ist.

Patientenschulung
Prinzipiell sind im Rahmen einer chronischen Erkrankung eine Schulung und somit aktive Auseinandersetzung mit der Erkrankung hilfreich. Warnsignale können besser erkannt und eine optimale Steuerung und Management der Erkrankung ermöglicht werden.

Patientenschulungen sind z. B. Bestandteil eines Disease Managment Programms der Krankenkassen (DMP) oder einer Rehabilitationsmaßnahme.Ab dem COPD Stadium Gold II wird eine multimodale Rehabilitation inklusive körperlichem Training und Patientenschulung empfohlen, da diese Maßnahmen nachweislich zur Besserung der Lebensqualität beitragen.

…mehr Wissen (BGA)Ratgeber: Diagnostik …bei obstruktiven Lungenerkrankungen 
Dieser 32-seitige Ratgeber des COPD – Deutschland e.V. und der Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland kann online auf 
www.lungenemphysem-copd.de gelesen oder als Druckversion auf 
www.copd-deutschland.de bestellt werden. 
Beachten Sie dort die Versandinformationen.

► Lexikon: ABC der Atemwege
Dieses 70-seitige Nachschlagewerk der Fachbegriffe der 
Deutschen Atemwegsliga e.V. und des Lungeninformationsdienstes kann online auf
www.lungeninformationsdienst.de heruntergeladen oder bestellt werden.

Bildnachweise:
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Professor Dr. Christian Taube, Essen
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Cegla

Interview/Text:
Sabine Habicht, Redaktionsleitung Patienten-Bibliothek


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Der Beitrag wurde in der Winterausgabe 2018 der Patienten-Bibliothek – Atemwege und Lunge veröffentlicht.

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